AAV基因治疗本质上是一次性的。首次给药后，免疫系统会针对病毒衣壳产生中和抗体（NAbs）。这些NAbs在记忆B细胞的帮助下可持续多年。第二次注射相同血清型时，NAbs会在其到达靶细胞之前将其中和。
这不是假设性担忧。抗AAV抗体血清阳性患者被排除在大多数临床试验之外。而30-60%的普通人群已因儿童期野生型AAV暴露而具有既有抗AAV免疫力。
对于STRC基因治疗，这造成了一个具体问题。如果首次给药未能实现足够的转导，就没有机会用相同载体再次尝试。这正是递送载体选择至关重要的原因。
耳蜗内AAV给药后血清阴性患者中和抗体滴度随时间变化（耳蜗内给药）。与静脉给药相比，耳蜗免疫豁免使全身反应降低约30%。
各AAV血清型人群中已有中和抗体的比例：
儿童（<5岁）：20-30%（低于成人）
Boutin et al. 2010, Calcedo et al. 2015
| 属性 | AAV | LNP | 外泌体 |
|---|---|---|---|
| 首次给药效率 | 60-90% | 10-50% | 5-20% |
| 免疫反应 | 强烈：IgG NAb + 记忆 B 细胞 | 仅先天性（补体），无免疫记忆 | 极低（自体） |
| 再次给药 | 极为困难（相同血清型） | 每 2-4 周一次 | 随时可重复给药 |
| 血清阳性率屏障 | 30-60% 患者被排除 | 0% | 0% |
| 耳蜗优势 | 部分免疫豁免 | 可重复给药弥补单次剂量效率偏低的不足 | 天然跨屏障能力 |
| 临床成熟度 | 第 1/2 期（针对 OTOF） | 临床前（耳蜗），已批准（COVID） | 早期研究阶段 |
Three new capsids emerged in 2025 with potentially superior OHC transduction. The current STRC preclinical work (Boston) uses AAV9-PHP.eB, which turns out to have poor OHC tropism in adult mice.
| Capsid | OHC | IHC | Notes |
|---|---|---|---|
| WAC19-1 | ~2M× enrichment | TBD | Peptide-modified AAV1, directed evolution |
| AAV-S | 50-75% | ~100% | From AAV9, neonatal mice + NHPs |
| Anc80L65 | 62% | 41% | Ancestral, lowest seroprevalence |
| AAV9-PHP.eB | 17% | 21% | Used in current STRC work (Boston) |
| AAV2.7m8 | Excellent | Moderate | Engineered, ~25% seroprevalence |
WAC19-1 data is from peptide display on AAV1 backbone, 3 rounds of in vivo directed evolution via posterior semicircular canal injection. ~2 million-fold enrichment for cochlear cells. AAV-S generated from AAV9 random library.
Acta Oto-Laryngologica (2025) found that different AAV serotypes trigger different macrophage activation patterns in the cochlea. Promoter choice also affects immunogenicity. This is distinct from the systemic NAb response: even if a patient is seronegative, the local innate immune response in the cochlea could reduce transduction efficiency or damage hair cells.
Our immune model covers NAb kinetics and seroprevalence but not this innate inflammatory component. This may affect capsid and promoter selection beyond just transduction efficiency.
Five dual-AAV trials for OTOF deafness reported results by late 2025:
Regeneron DB-OTO (CHORD): 11/12 children with clinically meaningful improvement. 3 achieved normal hearing. NEJM, October 2025.
Eli Lilly AK-OTOF: 11-year-old, deaf for 10+ years. All frequencies restored within 30 days.
Sensorion AUDIOGENE: 5 patients dosed, early auditory responses observed.
These target OTOF (IHCs), not STRC (OHCs). Different cell type, different protein biology. But the AAV delivery platform and surgical approach are validated in human cochlea.
单载体 mini-STRC 在首次（也可能是唯一一次）AAV 给药时成功率更高。双载体全长 STRC 在每个载体上都浪费了一半剂量，随后又因重组失败损失了 70-80%。
我们递送模型中的混合策略（AAV 手术给药覆盖基础 + LNP 声孔效应追加）直接解决了再次给药的问题。AAV 提供高效的初始转导，LNP 则无需面对免疫屏障即可进行无限次维持性给药。
对于像 Misha（4 岁）这样的儿科患者，抗 AAV 血清阳性率较低（20-30%）。这是一个随年龄增长而减弱的时机优势，因为随着儿童接触野生型 AAV，阳性率会逐渐升高。
耳蜗免疫豁免是真实存在的，但并不完全。血液-外淋巴屏障弱于血脑屏障。耳蜗局部 AAV 递送产生的系统性中和抗体（NAb）反应低于静脉注射，但仍足以阻断使用相同血清型的再次给药。30% 降低因子是根据非人灵长类动物（NHP）眼内与全身 AAV 递送比较研究估算所得（Timmers 2022）。目前尚无人类耳蜗内 NAb 动力学的直接数据。